Подростковый и юношеский возраст потенциально является «кризогенным»
. Кризис понимается как момент важных решений, поворотный пункт, полный опасностей и возможностей. Суицидальный кризис указывают на то, что подросток оказался в тупике, не может найти выход из психических страданий. Несформированность у подростков сознания ценности своей жизни способствует распространенности у них аутоагрессивных тенденций. Данные суицидологических изысканий свидетельствуют: самоубийство занимает второе место в подростковой смертности после смерти от несчастных случаев. Суицидальные попытки (парасуициды), не закончившиеся летальным исходом, зачастую не фиксируются надлежащим образом, а доля их к завершенным суицидам варьирует от 1/10 до 1/40 [3,5], при том, что существует опасность повторения. В случае повтора вероятность летального исхода возрастает. Эти факты говорят о важности и превентивной работы, и коррекционной, если попытка уже совершена.
В нашей деятельности мы старались совмещать диагностический и терапевтический аспекты работы с парасуицидентами. Было обследовано 27 пациентов среднего пубертатного (15-16 лет) и старшего пубертатного (17-18 лет) возраста в период ближайшего постсуицида (первая неделя после попытки). В процессе обследования рассматривались психологические характеристики парасуицидентов: особенности эмоционально-волевой, мотивационной сферы, парасуицидального поведения. Психологические и поведенческие особенности подростков-парасуицидентов сравнивались с аналогичными у их сверстников, не имевших в анамнезе суицидальных попыток.
Большинство (25 чел.) парасуицидентов – девушки, основной вид суицидального действия – самоотравления (25), 1 – прыжок с высоты, 1- самопорезы. Половая структура обследованных, как и способ ухода из жизни, подтверждает общую тенденцию парасуицида: большее количество попыток в женской популяции, а завершенных – в мужской. В соответствии с «Медицинской шкалой самоповреждений» по шкале летальности для препаратов 37% случаев самоотравлений приходились на значение «4» (коматозное состояние – отсутствует реакция на болевые стимулы; рефлексы сохранены; состояние требует госпитализации) и 29% — на значение «3» (в состоянии сна, но легко просыпается). Тяжесть попытки не обнаруживает значимой связи с ее планированием или желанием/не желанием смерти, что подтверждает предположение суицидологов: подросток может не быть достаточно осведомлен о свойствах тех или иных препаратов, даже если он не делает это импульсивно [1].
Общим для юных парасуицидентов в сравнении со «здоровыми» сверстниками был низкий уровень психологического благополучия (по шкале ВОЗ), высокий уровень депрессии и безнадежности. Подростки испытывали негативные эмоции, преобладающим было чувство одиночества. Негативные, по их мнению, события жизни также были более стрессогенными, чем у группы «здоровых». Особенно остро переживались конфликты с близкими людьми и утрата значимых других. Примечательно, что сравнение «здоровых», не имевших суицидальные мысли, со «здоровыми», которым мысли о самоубийстве когда-либо приходили в голову, показало у последних наличие конфликтов и повышенный уровень депрессии. Повышенный уровень депрессии был у парасуицидентов-подростков, планировавших суицидальную попытку (в основном имели место минимальные приготовления) и рассматривавших смерть как желательный результат ее.
Чувство безнадежности предполагает негативное отношение к своему будущему. Подростки-парасуициденты, переживающее это чувство, более интровертированы, чем другие парасуициденты, и менее открыты опыту; то же свойственно и тем, у которых уже была в анамнезе одна попытка.
Помощь парасуициденту после совершенного акта, в период раннего суицида (первая неделя после попытки) еще мало изучена. В отделениях скорой помощи отсутствуют достаточные условия для ее проведения: невозможность снять полноценный анамнез, преждевременный уход больных, настороженное отношение к психологической помощи («Что я, «псих»?»), не специализированность отделения. С другой стороны, важно относиться к каждой попытке с самым серьезным образом, поскольку граница между истинным и демонстративно-шантажным поведением подростка весьма условны, как показывают исследования [2]. Значимых связей между планированием самоубийства, тяжестью попытки, смертью как цели парасуицида нами не обнаружено. В то же время, «суицидальные тенденции реализуются подростками в действия в ответ на психотравмирующие ситуации различной значимости; способ их покушения на самоубийство для определения истинности суицидальных проявлений неинформативен» [1]. Значимость факторов может быть самой различной, подчас незначительной для стороннего наблюдателя.
Первый этап в кризисной поддержке – это эмпатическая поддержка, снятие остроты состояния. Затем помощь осуществляется с учетом суицидальной мотивации пациентов. В определении ее мы исходили из положений ситуационного подхода, предполагающего учет внешних и внутренних условий суицидальной ситуации и цели акта. Нами были выделены четыре группы мотивов суицидальных ситуаций.
Группа А – Чувство вины: парасуицидент отягощен переживаниями по поводу несоответствия неким образцам или обязательствам, реальным или мнимым, за действия, которые, по его мнению, непоправимы и несут угрозу другим. Самоубийство – это путь, который облегчает состояние. Доминирующее психологическое состояние – тревожность.
Группа В – Невозможность дать отпор: обычно в ситуации конфликта не может постоять себя, его поведенческие паттерны в общении ограничены и стереотипны, не может перейти на более высокие уровни общения, предложив более веские аргументы даже защитного характера. Доминирующее черта – конфликтность.
Группа С – Невыносимость ситуации: у парасуицидента нет другого выбора, как реагировать реактивно, не поднимаясь выше ситуации. Доминирующее психологическое состояние – нервно-психическое напряжение.
Группа D – Фиксация на одной деятельности или цели: ограниченность кругозора, все сходится на достижении одной цели или удовлетворении потребности, если этого нет, то видят выход только в суициде. Доминирующее психологическое состояние – эгоцентрический нарциссизм.
Пациентам предлагалось выдвинуть цели по методике «Целевой направленности личности». Показательно, что они отличались от группы «здоровых» очень малой продуктивностью – малым количеством целей, а также их содержанием: это были ближние цели, преимущественно адаптивного характера, а не направленные на перспективу, на профессиональное личностное развитие, самоактуализацию.
В соответствие с этим психологическая помощь была направлена на снижение значимости травмирующей ситуации, повышение самооценки, поиск более эффективных и приемлемых для подростка паттернов поведения в острой ситуации общения, а также на коррекцию целевой направленности.
Необходимые аспекты работы с кризисным парасуицидальным подростком – превенция и поственция, т.е. профилактика или дальнейшее наблюдение, если попытка имела место. В этом случае важную роль могут сыграть окружающие взрослые – родители, учителя, врачи общего профиля, социальные работники – все, кому человеческая жизнь не безразлична. Первую необходимую помощь может оказать и непрофессионал, мотивированный и обладающий основными соответствующими навыками.
Психическая организация подростка нестабильна – на эмоциональном, интеллектуальном, мотивационном уровне: неустойчивая самооценка, сниженное настроение, тревожность, неадекватная оценка своей социальной компетентности и пр. Ситуации могу вызывать проблемы, которые психологи называют «три Н»: непреодолимые, нескончаемые, непереносимые, которые вызывают в свою очередь переживания «три Б»: беспомощность, бессилие и безнадежность. Изменение настроения и поведения можно заметить; например, в пособии «Предупреждение самоубийств у молодежи» (5) даются основные индикаторы этого.
Прежде всего, нужно подростка выслушать – это главное, в чем он нуждается в период кризиса. Причем, не просто, но и чтобы понять чувства, стоящие за словами. Для этого можно обратиться к эмпатическому слушанию, которое достаточно освещено в психологической литературе. Чуткое внимание к его состоянию покажет подростку, что он не одинок, а ваша уверенное поведение покажет ему в дальнейшей беседе, что вы знаете, что надо делать, и в свою очередь придаст уверенности.
Затем обсудите с ним сложившуюся ситуацию, поскольку открытость в обсуждении проблем позволяет снять тревожность. Заодно это позволяет оценить серьезность мыслей и чувств подростка. Жалобы и чувства принимайте всерьез и говорите ему об этом, даже если его поведение покажется «ерничаниьем» — за бравадой может скрываться страдание. Не бойтесь прямо спросить о том, что его сейчас беспокоит больше всего. Обращайте внимание на любые намеки на агрессивные или аутоагрессивные тенденции: «Такое впечатление, что ты на самом деле говоришь о…» — помогите подростку открыто говорить и думать о своих замыслах. Оцените доступные ресурсы – возможность рационализировать ситуацию, ближайшее окружение – тех, кто еще бы мог помочь в этой ситуации, бывали уже подобные случаи и если да, то как они разрешались? Обратите внимание на временность возникших проблем, при том, что они сложны, а чувства серьезны (!).
Определитесь, как будет разрешаться ситуация, можно договориться о дальнейшей встрече – т.е. ваш разговор с ним должен закончиться результативно. Особое внимание следует обратить на то, что подросток будет делать дальше. Часто молодые люди после того, как купирована острота ситуации или даже после ближайшего постсуицида, испытывают чувство временного облегчения, но мысль о самоубийстве может вернуться. Кризисное суицидальное состояние может длиться от периода психотравмы до периода адаптации: несколько недель. В это время подросток не должен быть одинок. При необходимости обратитесь к профессиональной помощи: психотерапевта, психиатра, суицидолога в наш Семейный психологический центр "Клуб непослушных детей", помощь предоставляется как индивидуально, так и в групповом варианте, детям и взрослым. Подробнее: http://familyclub.net.ua/uslugi/psikhologicheskie-gruppy-podderzhki-sa/gruppa-podderzhki-podrostkov-s-suicid/
Литература:
- Амбрумова А.Г., Вроно Е.М. О ситуационных реакциях у подростков в суицидологической практике // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1985, том. 85, вып.10
- Вроно Е.М. Особенности суицидального поведения детей и подростков с различными типами депрессий. Автореф. дис. Канд. Мед. Наук. М., 1984.
- Личко А.Е. Психопатия и акцентуация характера у подростков. Л., «Медицина», 1983.
- Помро К., Делорм М., Дрюо Ж.-М., Тедо Ф.-П. Суицидальное поведение в юношеском возрасте // Социальная и клиническая психиатрия, 1997, №3.
- Розанов В.А., Моховиков А.Н., Стилиха Р. Предупреждение самоубийств у молодежи. Семейное руководсдство. Одесса, 2002.
- Юрьева Л.Н. Клиническая суицидология. Днепропетровск, «Пороги», 2006.
- Michaux L. Psychiatrie infantile. Paris, 1953.
- Otto Sucidal acts in children and adolescents. A follow up study. – Acta psychiat. Scand., 1972, Suppl. 233, p.1-124.
