Эпидуральная анестезия

Nuska Семья:

Илюшка сын

Возраст: 11 лет 9 месяцев 17 дней

Учится: Еще не учимся

     

Цитата: #4324 мамаТёмки 12 марта 2012, 22:08

Без надобности лучше не делать!!Так получилось ,что меня готовили к естественным родам а пришлось весарить,я до этого не знала,что такое боль в спине а вот теперь после эпидуралки до сих пор мучаюсь.........

Жаль!Знаю что многое от врача зависит и от качества иглы.А где Вам делали эпидуралку,в каком роддоме?Спасибо!

Nuska Семья:

Илюшка сын

Возраст: 11 лет 9 месяцев 17 дней

Учится: Еще не учимся

     

Цитата: #4324 Мурена 12 марта 2012, 22:15

то ли у нас такие анестезиологи... я не знаю
как на Западе рожают поголовно с эпидуралью и живы-здоровы?

Да уж,это загадка!Все подруги,кто за границей живет рожали с эпидуралкой и все советуют,мол-не роды ,а сплошной позитив.А у нас почему-то и боятся и сами врачи(некоторые) отговаривают и куча всяких последствий...такое впечатление,что один Базовкин в Николаеве-анестезиолог с правильно поставленными руками.???

мамаТёмки Семья:

Тёмочка сын

Возраст: 13 лет 8 месяцев 26 дней

Учится: Еще не учимся

     

Цитата: #4324 Nuska 13 марта 2012, 02:22

Жаль!Знаю что многое от врача зависит и от качества иглы.А где Вам делали эпидуралку,в каком роддоме?Спасибо!

Цитата: #4324 Poison 14 сентября 2010, 21:25

Девчёнки, нужен совет.. Собралась рожать второй раз, но как вспомню первые роды - коленки подкашиваются!!
Узнала, что есть такая Эпидуральная анестезия (укол в спину)
Пусть говорят, что второй раз быстро и легко, но я хочу подстраховаться. Уже нашла врача и роддом, где это практикуют.
Кому делали, поделитесь опытом плззз

Цитата: "На фоне других методов обезболивания эпидуральная анестезия давно и широко применяющаяся на Западе, выглядит чудом. Боль может быть сведена практически к нулю, при этом женщина остается в сознании, может разговаривать с врачами и близкими, активно участвовать в процессе родов и чувствовать каждую схватку, но - не испытывая боли."

Peppilotta Семья:

Лизавета дочка

Возраст: 28 лет 6 месяцев 5 дней

Учится: Муниципальный коллегиум (школа № 38)

Ивась сын

Возраст: 11 лет 11 месяцев 6 дней

Учится: Еще не учимся

     

Цитата: #4324 Брейтбург Мария 05 апреля 2012, 21:21

Я против спинальной и эпидуральной анестезии без острой на то необходимости.

Почему? - вот для чтива...

Статьи: Эпидуральная и спинальная анестезия и общий наркоз при плановом кесаревом сечении. ''За'' и ''против''
Раздел: Акушерство и гинекология | Опубликовано 21-03-2012
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px


Материал добавлен пользователем GMV

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Эпидуральная и спинальная анестезия и общий наркоз при плановом кесаревом сечении. ''За'' и ''против"

Несмотря на длительный срок использования при Кесаревом сечении регионарные и общие методы анестезии до сих пор научно не исследованы с точки зрения безопасности для крообращения в головном мозге плода и сохранности целостности ЦНС плода во время использования каждого из этих видов наркозов при КС.

В настоящее время в акушерстве используется множество различных способов анестезии, что у будущих мам появляется сомнение, а можно ли вообще родить без обезболивания и, конечно, как это может отразиться на роженице и малыше?
Самые серьёзные виды анестезии - общий наркоз и регионарные методы.

ПОМНИТЕ: ВЫ ИМЕЕТЕ ПРАВО НА ПОДРОБНУЮ ИНФОРМАЦИЮ О КАЖДОМ ВИДЕ АНЕСТЕЗИИ И САМОСТОЯТЕЛЬНОМ ПРИНЯТИИ РЕШЕНИЯ О ВЫБОРЕ МЕТОДА АНЕСТЕЗИИ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В РОДИЛЬНЫЙ ДОМ!

ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ:

А. ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫЙ НАРКОЗ С ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИЕЙ ЛЕГКИХ (пациент дышит ингаляционым анестетиком – специальным газом,который вызывает глубокий сон и полное обезболивание. Длительность - столько, сколько необходимо при конкретном объеме вмешательства).

КОГДА: (используется):

1. Экстренное кесарево сечение
2. Есть противопоказания к регионарным методам
3. Большой объём оперативного вмешательства
4. Отсутствие необходимых условий для проведения регионарной анестезии

ПЛЮСЫ:

1. требуется мало времени на подготовку - что удобно в самых экстренных случаях ( считанные минуты)
2. ниже риск неудачи по сравнению с регионарными методами
3. субъективно легче переносится роженицей ( женщина "засыпает" )
4. глубину наркоза легче контролировать
5 . Хороший контроль легочной вентиляции у роженицы (при эндотрахеальном методе наркоза )
6. Современные галогенсодержащие газы для общего наркоза не оказывают вредного влияния на гемодинамику роженицы и плода. Артериальное давление и сердцебиение у роженицы и плода во время такого наркоза остаётся стабильным, в пределах нормы.

Повышение АД и особенно снижение АД у роженицы и у самого плода, могут вызвать гипоксию плода и нарушение кровообращения в головном мозге плода с развитием Перинатальной гипоксическо-ишемической энцефалопатии. Что после рождения ребёнка приведёт к проблемам в развитии ЦНС.

МИНУСЫ:

1. Риск аспирации (рвоты и попадания рвотных масс в дыхательные пути).
2. Иногда повышение артериального давления и нарушение сердечного ритма при введении в горло трубки, ларингоскопа.
3. Высокий процент развития дыхательной депрессии у новорожденного (при использовании старых ингаляционных средств для общей анестезии). Шкала Апгар была предложена в 1952 году канадской анестезиологом Апгар для оценки состояния новорожденного после Кесарево сечения, которое в то время проводилось под общим наркозом старинными газами,после такого наркозановорожденный рождался иногда настолько сонным, что самостоятельно дышать начинал не сразу после перерезания пуповины, иногда за ребёнка приходилось дышать некоторое время через маску до его полного пробуждения.Профессиональные действия неонатологов и реаниматологов позволяли избежать гипоксии и повреждения ЦНС у новорожденного.

Б. Второй способ общего наркоза - ВНУТРИВЕННЫЙ НАРКОЗ (лекарство вызывающее глубокий сон и обезболивание вводится внутривенно, длительность 10- 70 минут в зависимости от вида и дозы анестетика).

КОГДА:

1. Ручное отделение плаценты , а также необходимость в оперативном вмешательстве при приращении плаценты
2. Необходимость в кюретаже матки ( инструментальное выскабливание после родов и после абортов более 5-6 недель)
3. Ушивание значительных разрывов промежности ,влагалища , шейки матки , иногда даже стенок прямой кишки после родов

МИНУСЫ:

внутривенных видов общего наркоза - это высокий риск повреждения анестетиком клеток ЦНС плода, неустойчивость гемодинамики (колебания АД и пульса) у роженицы и плода, что так же чревато повреждением ЦНС плода, длительной общей заторможенностью новорожденного и угнетения у него дыхания.
От применения внутривенного общего наркоза при КС из-за этих осложнений в большинстве роддомов отказались.

РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ.

КОГДА:

1. В родах для обезболивания схваток и лечения некоторых нарушений родовой деятельности
2. Наиболее предпочтительный (для анестезиологов) метод обезболивания при кесаревом сечении
3. Если необходимость в кесаревом сечении возникла у роженицы при уже проведенной эпидуральной анестезии - в этом случае нет необходимости делать анестезию заново или прибегать к общему наркозу

ПЛЮСЫ:

1. Нет необходимости в интубации трахеи
2. Минимальные риски развития гипертензии (повышенного артериального давления ) у роженицы, что позволяет успешно использовать данный вид анестезии у рожениц с поздними гестозами, сопровождающимися повышенным давлением.
Показание весьма спорное, поскольку снижение АД от регионарной анестезии может вызвать ещё большие нарушения маточно-плацентарного кровотока и вызвать гипоксию плода.
3. Исключается раздражение дыхательных путей, а также риск занесения инфекции через них.
4. Минимальный риск депрессии новорожденного (дыхание у новорожденного не угнетается, как при общем наркозе старинными газами). Но ЭА и СА вызывают блокаду не только вегетативной нервной системы, АД в нижней половине тела
роженицы снижается, что опасно нарушением маточно-плацентарного кровообращения, развитием гипоксии и повреждением ЦНС плода. Для оценки этих нарушений ЦНС новорожденного оценки по шкале Апгар недостаточно, необходима оценка нервной системы в динамики. К концу первых суток, когда развивается отёк участков головного мозга пострадавших от гипоксии, и в следующие несколько дней после рождения.
5. При кесаревом сечении роженица находится в сознании и может сразу увидеть родившегося малыша.

МИНУСЫ:

1. Требуется большее время подготовки ( капельницы, введение успокоительных)
2. Большая вероятность резкого падения артериального давления (на руках у роженицы), потеря сознания.
3. Неврологические осложнения у женщины (головные боли, боли в позвоночнике ,нарушение чувствительности в нижних конечностях , воспалительные процессы)
4. Весьма жёсткое ограничение по времени при однократном введении (спинальный метод)

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

1. Наличие инфекции в месте предполагаемой пункции
2. Органические заболевания центральной нервной системы у роженицы
3. Кровотечение
4. Очень низкое артериальное давление
5. Аллергические реакции на анестетики
6. Серьёзные ортопедические нарушения делающие невозможным доступ к межпозвоночному пространству.
7. Категорический отказ роженицы от данного вида анестезии

Существуют 2 вида регионарной анестезии ЭПИДУРАЛЬНАЯ и СПИНАЛЬНАЯ

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ:

КОГДА:

1. При родах через естественные родовые пути для обезболивания схваток и регуляции аномальной родовой деятельности
2. Экстренное кесарево сечение на фоне уже выполненной в родах эпидуральной анестезии

ПЛЮСЫ:

1. Анестезию можно продлевать столько сколько необходимо, за счёт стоящего в позвоночнике катетера, в который можно добавлять анестетик по мере надобности
2. Удобно для обезболивания в первые сутки после кесарева сечения
3. Меньшая выраженность гипотензии - падения АД измеряемого на руках у роженицы, (на ногах АД измеряли только в очень редких научных исследованиях, и всегда получали снижение АД, часто выраженное, на фоне нормального АД при измерении на руках)
4. Частая депрессия плода ( не только из-за снижения АД у женщины и гипоксии плода, но из-за действия анестетика на АД и ЦНС плода. Поскольку анестетик из эпидурального пространства тут же попадает в кровь женщины и проникает в кровь к плоду. (Об этом анестезиологи предпочитают умалчивать в беседе с роженицей при выборе наркоза.)

МИНУСЫ:

1. Много побочных реакций из-за погрешностей в выполнении ,в том числе и тяжелых
2. Позднее начало действия (качественное развитие анестезии происходит в среднем в течение 15-20 минут от момента введения анестетика) ( зато плод за это время артериальной гипотензии и гипоксии может серьёзно пострадать!)
3. Требует от анестезиолога БОЛЬШОГО ОПЫТА и ВЫСОКОЙ ТОЧНОСТИ
4. При кесаревом сечении может отмечаться недостаточно хорошее обезболивание

СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

КОГДА:

Плановое и экстренное кесарево сечение без угрозы для жизни матери и плода

ПЛЮСЫ:

1. Угнетающее действие препарата на младенца ОТСУТСТВУЕТ (в кровь анестетик из спиномозгового канала не попадает).
2. Манипуляция выполняется проще и быстрее, чем эпидуральный метод
3. Гораздо более высокое качество обезболивания и расслабления мышц
4. Быстрое начало действия (3-4 минуты). Вопрос начала действия анестезии очень важен, так как вместе с обезболивание снижается АД в нижней половине тела роженицы и ЦНС плода начинает страдать от гипоксии. При ЭА наступление достаточного обезболивания в среднем до 20 минут.

МИНУСЫ:

1. Высокий риск падения АД требует тщательных профилактических мер (предварительное введение роженице большого объёма жидкости внутривенно перед КС от падения артериального давления у женщины не спасает.
Анестезиологи используют для повышения АД адреномиметики ( эфедрин, мезотон, норадреналин и др.). Но адреномиметики повысят АД у женщины до нормы, а АД у плода может повысится выше допустимого, что приведёт к спазму сосудов головного мозга и гипоксии. И может закончится повреждением ЦНС.
2. Ограничение по времени действия (60-70минут), что иногда недостаточно , однако некоторые препараты действуют до 2ч.и более)
3. Выше частота развития головной боли у родительницы.

О главном последствие ЭА и СА:

Самым распространённым является снижение артериального давления. Это чревато нарушением плацентарного кровотока и гипоксией, то есть кислородным голоданием у плода.

Кислородное голодание у плода чревато повреждением белового вещества головного мозга ( клеток нейроглии) - ИНФАРКТЫ БЕЛОГО ВЕЩЕСТВА ГОЛОВНОГО МОЗГА.

Такой ребёнок сразу после родов под ЭА или СА получит свои 8-9 баллов (закричит, засосёт - это стволовые рефлексы, ствол головного мозга в родах хорошо защищён от гипоксии и страдает при гипоксии в последнюю очередь. Защищены от гипоксии у плода и нейроны коры головного мозга, так как эти «серые клеточки» до рождения ребёнка находятся в «сонном» состоянии и практически не нуждаются во время родов в питании кислородом и глюкозой.

Нарушения развития ЦНС выявятся позже, может вообще к 2,5-3 годам, когда окажется , что ребёнок умненький, с хорошим интеллектом, но при этом у него СДВ(СДВГ) ,расстройства поведения аутичного типа, нарушения развития речи . Кто вспомнит или подумает о связи этих нарушений с действием ЭА или СА? Может быть невролог, но никак не анестезиологи, выбравшие безопасное, по их мнению, обезболивание в родах. Безопасное для роженицы и …для анестезиолога.А для ребёнка просто «гипоксийка» — переживёт! Подумаешь впоследствии окажется СДВГ, ведь не ДЦП же!
Эпидуральная анестезия, считающаяся относительно безопасной для матери и ребенка, быстро завоевала популярность. Признание к ней пришло гораздо раньше, чем была доказана ее безопасность.

"Эпидурал и спинал" очень понравились анестезиологам и акушерам,и, как, со вмешательством в роды стимуляцией и индукцией, они также сами и проверили безопасность этой анестезии и наркоза на здоровье детей.

А обязаны были проверять неонатологи и акушеры современными ультразвуковыми аппаратами, отследить действие на маточно-плацентарный кровоток и кровообращение в головном мозге плода во время действие Эпидуральной анальгезии и Эпидурального и Спинального наркоза, прежде, чем использовать во время родов и КС.

А после рождения давно обязаны были оценить НСГ, а надёжнее МРТ, состояние ЦНС новорожденных, и развитие ЦНС хотя бы до года жизни.
Но таких работ нет.

Зато последствия ПЭП ( в виде нарушений развития мышечного тонуса и рефлексов, вегетативной дисфункции и др.) грамотный невролог видит у каждого рождённого после ЭА и СА.

Плюсы современного общего ингаляционного наркоза.

Современные галогенсодержащие ингаляционные анестетики почти безопасны для женщины и безопасны для ребёнка.
Это – изофлуран (форан ), десфлюран (супран), севофлюран (ултран).

По влиянию на церебральный кровоток у плода изофлуран значительно превосходит фторотан и энфлюран (старые газы для общего наркоза), тем, что он не повышает церебральный кровоток, не нарушает его саморегуляцию, не оказывает существенного влияния на внутричерепное и АД давление.

Но по мнению анестезиологов самый безопасный общий наркоз - это наркоз СЕВОФЛЮРАНОМ (ултран), который наиболее часто используется за рубежом для проведения общей анестезии во время кесарева сечения." Не отмечено какого-либо отрицательного влияния на мать и новорожденного."-Информация с Русского анестезиологического сервера.

Женщина просыпается через несколько минут после окончания наркоза СЕВОФЛЮРАНОМ, наркозная депрессия у ребёнка проходит так же за считанные минуты, при этом совершенно не повреждая ЦНС.

Но для обывателя и для обычных врачей пропагандируется дешёвая для роддома и комфортная для анестезиолога спинальная и эпидуральная анестезия при КС, а не безопасная для матери и, самое главное, для ребёнка, общая анестезия современными средствами. Средствами дорогими для роддомов, хлопотными для анестезиологов (надо интубировать, дышать за женщину аппаратом, следить за концентрацией ингаляционного анестетика и его действием. Причём вводный наркоз роженице так же проводится вдыханием СЕВОФЛЮРАНА через маску, внутривенно вводятся только миорелаксанты короткого действия (практически не проникающие через плаценту к ребёнку).

По своему опыту невролога, утверждаю, что дети после планового КС под современным общим ингаляционным наркозом (не путайте с общим внутривенным наркозом, вредным для плода), по развитию ЦНС соответствуют хорошим показателям соответственно возрастным нормам. Дети, рождённые КС под СА имеют худшие показатели, в сравнении с рождёнными КС под современным общим ингаляционным наркозом.
Но чаще и больше всего проблем с развитием ЦНС встречается у детей рождённых КС под Эпидуральной анестезией.

---

Вот ещё http://www.midwifery.ru/st/anasteziya.htm

У меня возникли некоторые сомнения по поводу статьи.
Во-первых - по поводу попадания лекарства из эпидурального пространства в кровь.
Это возможно только лишь в том случае, если у женщины физиологически очень развита сосудистая система и сосуды присутствуют в эпидуральном пространстве. И более того, при проколе адекватный анестазиолог, попав в сосуд, продолжать анестезию не будет - так как это и есть прямое попадание анестетика в кровь, что эпидуральная анестезия сама по себе отрицает.
Врачи разделяют эпидуральную анестезию - есть эпидуральная анальгезия и есть эпидуральная анестезия. Отличаются они дозами лекарств в то самое эпидуральное пространство - оболочку спинного мозга, т.е не в сам спинной мозг.

При анальгезии подается очень малое количество лекарства, блокируются нервные окончания вокруг матки и шейки матки, если не ошибаюсь. Женщина подвижна и активна, уменьшаются болевые ощущения, что позволяет женщине расслабиться и, соответственно, нормально раскрыться шейке матки. Гипотензия практически отсутствует (практически, потому что все очень индивидуально).

При анестезии дается большее количество анестетика, женщина тоже подвижна, но нижняя часть вялая, уменьшается чувствительность нижней части тела. Применяется, если не помогла анальгезия. Здесь вероятность гипотензии увеличивается - соответственно дозировке анестетика.

И спинальная анестезия - это уже укол в пространство спинного мозга, нижняя часть тела полностью нечувствительна - и как описано в статье выше, применяется при кесаревом сечении.

Сразу оговорюсь, я не сторонник обезболивания при родах - собираюсь рожать (и рожу! ) без всяких стимуляций и обезболивания. Но хочу быть готова ко всему и понимать все процессы, которые мне будут сопутствовать в родах. Если я не права, укажите мне на мою ошибку.
Вот с этим очень согласна:


Во-вторых - здесь.. Где бы еще бы подтверждение и данные других исследований посмотреть?

Цитата: #4324 Peppilotta 06 апреля 2012, 12:41

У меня возникли некоторые сомнения по поводу статьи.
Во-первых - по поводу попадания лекарства из эпидурального пространства в кровь.
Это возможно только лишь в том случае, если у женщины физиологически очень развита сосудистая система и сосуды присутствуют в эпидуральном пространстве. И более того, при проколе адекватный анестазиолог, попав в сосуд, продолжать анестезию не будет - так как это и есть прямое попадание анестетика в кровь, что эпидуральная анестезия сама по себе отрицает.
Врачи разделяют эпидуральную анестезию - есть эпидуральная анальгезия и есть эпидуральная анестезия. Отличаются они дозами лекарств в то самое эпидуральное пространство - оболочку спинного мозга, т.е не в сам спинной мозг.

При анальгезии подается очень малое количество лекарства, блокируются нервные окончания вокруг матки и шейки матки, если не ошибаюсь. Женщина подвижна и активна, уменьшаются болевые ощущения, что позволяет женщине расслабиться и, соответственно, нормально раскрыться шейке матки. Гипотензия практически отсутствует (практически, потому что все очень индивидуально).

При анестезии дается большее количество анестетика, женщина тоже подвижна, но нижняя часть вялая, уменьшается чувствительность нижней части тела. Применяется, если не помогла анальгезия. Здесь вероятность гипотензии увеличивается - соответственно дозировке анестетика.

И спинальная анестезия - это уже укол в пространство спинного мозга, нижняя часть тела полностью нечувствительна - и как описано в статье выше, применяется при кесаревом сечении.

Сразу оговорюсь, я не сторонник обезболивания при родах - собираюсь рожать (и рожу! ) без всяких стимуляций и обезболивания. Но хочу быть готова ко всему и понимать все процессы, которые мне будут сопутствовать в родах. Если я не права, укажите мне на мою ошибку.
Вот с этим очень согласна:


Во-вторых - здесь.. Где бы еще бы подтверждение и данные других исследований посмотреть?

У меня нет сомнений по поводу статьи, т.к. она опубликована в официальном бюллетене "Акушерство и гинекология". Тема влияния ЭА и СА рассматривалась в идентичной позиции и в других докладах на Международной конференции по акуш, гин и педиатрии в Москве.

Анальгезия проводится как первый этап к анестезии в два приёма по одному катетеру. Я не встречала ни разу, что бы проводилась анальгезия без анестезии
Я не анестезиолог, но в моей практике - попададение в сосуд происходит в множестве случаев. Да и введение анестетика попадает в кровь. Спинальную анестезию применяют на практике не реже, чем эпидуральную, самая частая причина такого выбора: личный выбор анестезиолога и анатомическое строение позвоночного столба женщины + патологические искривления или травмы в прошлом.

В моей практике не было такого, что бы при постановке ЭА или СА не ставился физ. р-р первым этапом. Падение давления происходит не только за счёт введение анестетика, но за счёт прокола эпидурального/перидурального пространства.

Опять же, сравнив со своим опытом: после внутривенных наркозов КС-ные дети ВСЕГДА вялые и имеют в раннем послеродовом периоде явные отклонении в работе ЦНС, такие дети всегда нуждаются в усиленной работе неонатолога, такие детки чаще всего уходят в реанимацию в связи со сниженными или частично отсутствующими рефлексами, плохими адаптивными показателями. Современные ингаляционные техники в роддомах, где я работала, широко не применялись, но следуя логики, период полувыведения летучих намного быстрее, нежели другие виды анестезирующих средств. Поэтому, предположу, что ярковыраженного влияния на ЦНС ребёнка нет. Впрочем, проницаемость сосудов к летучим весьма сильная, поэтому однозначного ответа у меня быть не может... опять же - я не анестезиолог, я получаю готовый "пирожок" и могу судить лишь о состоянии ребёнка после применения того или иного вида анестезии в родах.

Дети после ЭА и СА не отличаются тоже ярковыраженными рефлекторными откликами. Конечно, это не пост-внутривенно-наркозные детки. Но применение ЭА и СА во время родов накладывает неприличное количество побочек и со стороны матери и со стороны плода. Очень часто приходится применять атропин в связи с падением ЧСС малыша. Дети часто рождаются с признаками гипоксии, вследствие чего и не наблюдаются рефлексы дОлжного уровня.

если отбросить демагогию, то по факту опыта: ЭА и СА резко повышают риск проблемных родов.

Цитата: #4324 doc 06 февраля 2012, 22:42

Я тоже рожала в 3-м роддоме,анестезию делал Базовкин В.В. Спасибо ему,мужу и врачу с которым договаривалась непосредственно за роды Подписываюсь под каждым вышенаписанным yana13 словом

ТатьянкаСчастливая Семья:

Веселина дочка

Возраст: 11 лет 10 месяцев 25 дней

Учится: Еще не учимся

     

Цитата: #4324 Ксюня73 12 июня 2012, 10:17

Рожала в 3-м роддоме, с эпидуралкой , делал Базовкин, очень грамотный прогрессивный врач, все объясняет предварительно, не страшно, не больно, советую